Ты и страховая медицина

Как в прошедшем году защищались права выборжцев в системе обязательного медицинского страхования? Об этом корреспондент "Выборга" расспросил директора Выборгского филиала Ленинградской областной страховой медицинской организации (ЛОСМО) Ларису Прасолову.
Страховая компания ЛОСМО работает уже тринадцать лет в системе ОМС, поэтому можно говорить об определенном опыте, результативности, деятельности.
- Сколько граждан обратилось к вам в минувшем году?
- В Выборгском филиале ЛОСМО сегодня застраховано 74684 человека, в том числе 39404 (53%) из числа неработающего населения. Договоры обязательного страхования заключены с 920 предприятиями Выборгского района, а также договор на страхование неработающего населения.
За 2006 год было зарегистрировано 868 обращений граждан. По сравнению с 2005 годом общее число обращений уменьшилось.
- За этими цифрами стоят порой жизни людей, по крайней мере, их здоровье, проблемы, с которыми они сталкиваются. В чем они состоят?
- Основными причинами жалоб наших клиентов являются: отказ работодателей в выдаче полисов ОМС; дефекты в организации работы наших лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), когда больные не могут попасть на прием к врачу; отказ в выдаче направлений на консультации и на стационарное лечение в Санкт-Петербург; взимание денежных средств за медицинские услуги, которые входят в систему ОМС; недостаточное лекарственное обеспечение в стационарах и другие. Мы разбираемся в каждом конкретном случае, консультируем и помогаем нашим застрахованным.
На долю консультаций по вопросам ОМС приходится 11% всех обращений. Этот факт свидетельствует о возросшем интересе граждан к реализации своих прав в системе обязательного медицинского страхования, а также заинтересованности в более полной информации о системе. Кроме того, проводилась разъяснительная работа среди населения по основным вопросам обязательного медицинского страхования.
- Кстати, разъясните, пожалуйста, суть "драконовских" правил, которые были объявлены с нынешнего января в системе ОМС?
- Изменился порядок оказания плановой медицинской помощи в лечебных учреждениях Ленобласти. Медицинская помощь, оказание которой может быть отсрочено без ущерба для здоровья, будет оказываться только при предъявлении страхового медицинского полиса ОМС. Без полиса медицинская помощь будет оказываться только по экстренным показаниям. Уважаемые жители Выборга и Выборгского района, просим вас своевременно получать, продлевать действующие полисы обязательного медицинского страхования. Без медицинского полиса плановая помощь с 1 января 2007 года оказывается платно.
- Одну мою знакомую (с вашим полисом у нее все в порядке) прооперировали в областной больнице. Цена за медуслугу "укусила" - 12 тысяч рублей...
- Необходимо разбираться в каждом случае отдельно: было ли направление, входила ли данная операция в программу ОМС и т.д. Перед госпитализацией рекомендуем проконсультироваться со своей страховой компанией, и она будет защищать ваши интересы.
Основной причиной обоснованных обращений являются обращения по поводу организации работы лечебно-профилактических учреждений, на их долю приходится 47%; на обращения по поводу выбора ЛПУ в системе ОМС приходится 23% всех обоснованных обращений; по поводу отказа в оказании медицинской помощи по ОМС - 11%; по поводу лекарственного обеспечения - 7%; и 6% обоснованных обращений вызваны проблемами по поводу нарушений в обеспечении полисами.
Почти в 2 раза увеличилось число обращений по поводу организации работы ЛПУ по сравнению с прошлым годом.
- "Дела врачей", рассматриваемые судами, всегда имеют общественный резонанс. Что-то не припоминаются такие судебные процессы в городском суде за прошлый год...
- В 2006 году Выборгским филиалом ЛОСМО удовлетворено 70 спорных случаев в досудебном порядке. Не было случаев досудебной защиты с возмещением материального ущерба.
- Кроме претензий и жалоб, вы проверяете всю документацию, предоставляемую коллегами на оплату от всех наших больниц и поликлиник?
- По Закону РФ "О медицинском страховании граждан" все счета, реестры, поступившие к нам на оплату, проверяются. 89,5% всех проведенных экспертиз - плановые, 5,7% - экспертиза результата, 4,8% - целевая экспертиза.
В результате медико-экономической экспертизы было выявлено 7205 нарушений. Основное нарушение по результатам медико-экономической экспертизы - это нарушение порядка оформления реестров. Связано оно в большинстве случаев с выставлением счета не той СМО, где застрахован пациент, отсутствием паспортных данных и данных полиса, с несоответствием кода МКБ поводу обращения пациента, с несоответствием диагноза профилю отделения, виду медпомощи, двойные квитанции.
По результатам вневедомственной экспертизы за прошлый год по Выборгскому району с местных лечебных учреждений было удержано 2364236 рублей (в 2005 году - 1850157 рублей).
kutlimatov@mail.ru